Proposal Pembuatan Apotek

Lampiran 3

Nomor :01

Lampiran :

Perihal : Permohonan Ijin Apotek

Kepada Yth.

Ketua IAI Cirebon

Di Cirebon

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Apotek dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon

Nama Pemohon : dr. Siti Sriyana

Nomor Kartu Tanda Penduduk : 600035647654

Alamat : Jl. Jendral Sudirman no.28 Rt.09 Rw.V

Cirebon

Nomor Telepon : 0234-76543257

Pekerjaan Sekarang : dokter

NPWP :1234567

2. Apotek

Nama Sarana : Apotek Bina Farma (milik sendiri)

Alamat : Jl. Kemuning no.128 RT.16 RW.II kel. Plumbon, Cirebon

Nomor Telepon : 021117776665

Kecamatan : Plumbon

Propinsi : Jawa Barat

Bersama Permohonan ini kami lampirkan

1. Foto Copy KTP Pemohon

2. Proposal studi kelayakan pendirian Apotek

3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

4. Foto Copy Izin Gangguan (HO)

5. Foto Copy denah ruangan apotek

6. Foto Copy akte lokasi bangunan yang direncanakan yg merupakan hak milik

7. Struktur Organisasi & ketenagakerjaan

8. Surat penunjukan apoteker pengelola dan penanggung jawab

9. Surat pernyataan kesediaan sebagai apoteker pengelola

10. Foto copy ijin praktek dan ijazah apoteker

11. Daftar peralatan dan obat yang tersedia dalam apotek

Demikian surat permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data dan syarat-syarat terlampir. Atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terima kasih .

Cirebon, desember 2011

Pemohon

( dr. Siti Sriyana )

Lampiran 4

Daftra Nama Calon Pendamping dan Asisten Apoteker

1.Pendamping Apoteker

Nama : Siti Aminah.S,Farm.

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 10 Oktober 1988

Lulusan : Program Profesi Apoteker

Universitas Muhammadiyah Bandung

Tanggal Lulus : 20 September 2009

Alamat Alamat : Jl. perjuangan No. 10, RT 03 RW. V Cirebon

1. Asisten Apoteker 1

Nama : Iis Anisah.S,Farm

Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 28 Mei 1989

Lulusan : Program Profesi Apoteker

Universitas Muhammadiyah Bandung

Tanggal Lulus : 19 Agustus 2010

Alamat : Jl. Perjuangan No. 20, RT 05 RW IX Cirebon

2. Asisten Apoteker 2

Nama : Mira Melinda.S,Farm.,Apt

Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 14 april 1989

Lulusan : Program Profesi Apoteker

Universitas Muhammadiyah Jogjakarta

Tanggal Lulus : 16 September 2010

Alamat : Jl. Pemuda No. 12, RT 03 RW IX Cirebon

Lampiran 5

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mita dwi Retna.S,Farm.,Apt

Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 14 April 1988

Lulusan : Program Profesi Apoteker

Universitas Muhammadiyah Bandung

Tanggal Lulus : 28 Februari 2009

Alamat : Jl. siliwangi No. 5, RT 03 RW IX Cirebon

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja pada perusahaan farmasi manapun dan saya tidak menjadi APA (Apoteker Pengelola Apotek) di Apotek lain

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terima kasih.

Cirebon, desember 2011

Calon Apoteker Pengelola Apotek

( Mita Dwi Retna, S.Farm., Apt.)

Lampiran 6

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mita dwi Retna.S,Farm.,Apt

Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 14 April 1988

Lulusan : Program Profesi Apoteker

Universitas Muhammadiyah Bandung

Tanggal Lulus : 28 Februari 2010

Alamat : Jl. Siliwangi No. 5, RT 03 RW IX Cirebon

Dengan ini menyatakan kesediaan bekerja sebagai Apoteker pengelola di Apotek Bina Farma yang beralamat di Jl. Kemuning no.128 RT.16 RW.II Cirebon

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terima kasih.

Cirebon, desember 2011

Calon Apoteker Pengelola Apotek

(Mita Dwi Retno, S.Farm., Apt.)

Lampiran 7

Perjanjian Kerjasama

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mita Dwi Retna, S. Farm, Apt

Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 14 April 1988

Alamat : Jl. siliwangi No. 5, RT 03 RW IX Cirebon

Yang selanjutnya disebut sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA), Pihak Pertama.

Nama : dr. Siti Sriyana

Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 11 mei 1988

Alamat : Jl. Jendral Sudirman no.28 RT.09 RW.V Cirebon

Yang selanjutnya disebut sebagai Pemilik Sarana Apotek (PSA), Pihak Kedua.

Bahwa Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana Apotek telah saling setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelengkap untuk melengkapi perjanjian kerjasama pokok antara Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek dengan akta notaris Ita Nurhayati.SH , Nomor :123 tertanggal 14 desember 2011 dengan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1

Bahwa Pemilik Sarana Apotek memberikan jasa profesi sebesar Rp 1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan kepada Apoteker Pengelola Apotek yang diberikan pada akhir bulan.

Pasal 2

Bahwa Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan tunjangan prestasi setiap bulan yang diberikan bersamaan dengan jasa profesi setiap akhir bulan.

Pasal 3

Bahwa Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan kenaikan jasa profesi sebesar 10% setiap tahun.

Pasal 4

Bahwa Pemilik Sarana Apotek memberikan hak cuti kepada Apoteker Pengelola Apotek sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 5

Bahwa Pemilik Sarana Apotek memberikan Tunjangan Hari Raya kepada Apoteker Pengelola Apotek sebesar 1 kali jasa profesi yang diberikan 1 minggu sebelum hari raya.

Pasal 6

Bahwa Apoteker Pengelola Apotek berhak menerima 1% dari keseluruhan hasil (omset) penjualan yang diberikan bersamaan dengan jasa profesi.

Pasal 7

Bahwa Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan tunjangan kesehatan berupa pembelian obat dengan harga netto untuk obat-obat bebas dan resep.

Pasal 8

Bahwa Apoteker Pengelola Apotek berkewajiban untuk berada di apotek minimal 6 jam kerja per hari selama 6 hari kerja dalam satu minggu.

Pasal 9

Bahwa segala biaya yang dikeluarkan atau hal-hal yang berkaitan dengan urusan apotek menjadi tanggung jawab Pemilik Sarana Apotek.

Pasal 10

Perjanjian Pelengkap ini berlaku untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak dikeluarkannya Perjanjian Kerjasama Pokok Pemilik Sarana Apotek dan Apoteker Pengelola Apotek di depan notaris Ita Nurhayati.SH , Nomor :123 tertanggal 14 desember 2011 dapat diperpanjang kemudian.

Demikian kerjasama ini kami buat dengan kesadaran masing-masing pihak tanpa ada pemaksaan apapun.